济宁市医疗保障局济宁市卫生健康委员会关于印发《济宁市医保支持基层医疗卫生服务发展重点联系点工作实施方案》的通知

济医保字〔2026〕15号

各县（市、区）医疗保障局、卫生健康局，济宁高新区人力资源部、太白湖新区社保就业服务部、济宁经济开发区人力资源部，市医疗保险事业中心：

现将《济宁市医保支持基层医疗卫生服务发展重点联系点工作实施方案》印发给你们，请结合实际认真贯彻落实。

济宁市医疗保障局         济宁市卫生健康委员会

2026年9月3日

（此件主动公开）

济宁市医保支持基层医疗卫生服务发展

重点联系点工作实施方案

根据《国家医保局国家发展改革委国家卫生健康委关于医保支持基层医疗卫生服务发展的指导意见》要求，结合济宁市实际，现就开展医保支持基层医疗卫生服务发展重点联系点工作制定本工作实施方案。

一、工作目标

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻习近平总书记关于健康中国的重要论述和关于医疗保障工作重要指示批示精神，锚定“群众得实惠、基层有活力、基金可持续”工作目标，统筹推进整体打包付费、分级诊疗建设、基层能力提升、长护服务下沉、信息数据赋能等创新改革措施，年度新增医保基金向基层倾斜，力争2027年底，基本实现整体打包付费县（市）全覆盖，医保基金用于基层医疗卫生机构的支出比例逐步提升，基层医保基金使用占比达到20%，基层医疗服务水平明显提升。

二、主要工作措施

（一）大力推进县域医共体整体打包付费改革

1.深化“三个双打包”付费模式。坚持整体打包、能打尽打、应纳尽纳，通过医保基金“县内县外、住院门诊、职工居民”三个双打包，稳定医疗机构发展预期，引导医疗机构主动控费、规范诊疗、提质增效，进一步提升医保基金使用效能。

2.推进整体打包扩围提质。按照“自愿申请、积极推进、稳妥纳入”的原则，将更多符合条件的县（市、区）纳入改革范围，不断扩大整体打包付费覆盖面。在2025年已实现7个县（市、区）打包付费的基础上，2026年新增4个县（市、区），2027年争取基本实现县（市）全覆盖。在“三个双打包”的基础上，试点开展“整体打大包、特色（中医）打小包”模式，在一个县域范围内，保留建设好一个紧密型医共体，同时打包支持特色专科尤其是中医类医疗机构更好发展。

3.科学核算年度打包额度。对新纳入改革的试点县（市、区），以2025年度基金实际支付总额为基础，科学合理确定打包额度。严格落实整体打包付费预算总额与清算计算方式、标准全程统一，杜绝前后口径不一、核算标准不一等问题。2026年，全市打包金额92.57亿元，达到全市医保统筹基金总额75%。

4.完善改革激励机制。预付金支付月数由1.5个月提高至2个月，调剂金扣除比例由5%降至3%；建立“结余留用、合理超支分担”机制，不因节约基金降低打包指标，保持改革的连续性、政策的稳定性。结余留用资金作为县域医共体业务收入，可用于公立医疗机构高质量发展、重点专科建设、薪酬分配等各项开支，支持基层医疗卫生机构业务拓展。

5.提高基金结算质效。稳步拓展即时结算受益面，发挥医保经办机构日常审核作用，优化流程、压缩时限，实现医疗机构申报后15个工作日内完成月度结算。实施医保基金清算提质增效三年行动，规范基金清算流程，自2027年起实现每年2月底前完成年度清算，逐步推进按季度清算。基层医疗卫生机构医保服务质量保证金比例降低至1%。

（二）健全完善支持基层政策体系

6.加强参保群众门诊就医保障。职工医保普通门诊在基层医疗卫生机构政策范围内支付比例不低于80%，分别较二级、三级医疗机构提高10个百分点、20个百分点，起付线100元，较二级、三级医疗机构分别降低100元、200元；依托基层医疗卫生机构做实居民医保普通门诊统筹，政策范围内支付比例不低于65%，不设起付线。对高血压、糖尿病等13类符合条件慢性病患者，支持基层医疗卫生机构单次开具最长12周长期处方，长期处方费用不纳入门诊次均费用、门诊药品次均费用考核。规范做好门诊慢特病患者代开药服务。

7.落实住院差别化待遇政策。职工医保基层医疗卫生机构住院政策范围内报销比例不低于90%，较二级及以上医疗机构提高5个百分点；居民医保基层住院政策范围内报销比例不低于85%，分别较二级、三级医疗机构提高10个百分点、25个百分点。合理设置起付标准，职工基层住院起付线300元，较二级、三级医疗机构分别降低200元、300元；居民基层住院起付线100元，较二级、三级医疗机构分别降低300元、700元。落实转诊起付线连续计算政策，参保人员经基层逐级转诊至上级医疗机构，起付线连续计算；上级医疗机构向下转诊至基层医疗卫生机构，同一疾病周期内不再重复收取起付线。

8.优化基层医疗服务项目价格。结合医疗服务价格立项指南落地，新增上门服务费、安宁疗护费、家庭病床建床费、互联网复诊诊查费等项目价格，开通基层医疗机构上门服务费自主报备绿色通道，及时受理备案申请。分类优化医疗服务价格梯度，对一、二级手术和护理、影像、检验等项目，适度缩小不同等级医疗机构价差，部分项目价差控制在5%—10%；对换药、注射、采血等同质化通用项目，实行全市统一价格。同步开展政策培训指导，推动基层规范执行价格政策。

9.巩固住院按病种付费成效。按照国家和省部署要求，及时推进3.0版按病种付费分组方案落地。做好特例单议工作，压缩1/3审核时间，鼓励医疗机构收治疑难杂症患者，促进新药新技术的临床应用。适当加大对基层倾斜力度，在195种基层病种基础上，进一步优化病种结构，实现“同病同治同付”。坚持中西医“同病同效同支付”原则，落实省中医优势病种按病种付费目录，引导医疗机构推广中医适宜技术。

（三）强力推动基层医疗卫生机构发展

10.开展基层按床日付费和日间诊疗服务试点。结合实际，对符合条件的定点医疗机构试行开展急性后期康复住院按床日付费，构建适合康复医疗服务特点的医保支付方式。鼓励基层医疗卫生机构承接二、三级医疗机构转诊康复患者，探索联合病房模式，保障参保群众康复医疗需求。在基层公立医疗机构试点开展居民日间诊疗服务，联合卫健部门制定相关规范和执行标准，方便群众在基层看病就医。

11.探索医共体内门诊慢特病“双备案”。在2个县（市、区）试行参保居民可选择1家三级医疗机构和1家辖区内基层医疗卫生机构办理双备案，享受对应的医保报销及诊疗服务，提供高血压、糖尿病、冠心病、脑梗塞4类常见慢性病所涉及的41种药品，由三级综合医疗机构统一药品使用目录，保障参保群众用药安全。条件成熟后，向其他县（市、区）医共体推广。

12.加强县域中心药房建设。全市医共体均建立中心药房，依托牵头医疗机构，健全医共体内药品采购、配送、使用一体化管理机制，实现医共体内基层医疗卫生机构与牵头医疗机构用药目录统一。深化集采药品进基层活动，扩大基层常见病、慢性病药品保障范围，方便群众就近就便购买质优价宜的药品。

13.提升基层慢病管理水平。适度提高居民基层医疗卫生机构门诊慢特病报销比例，鼓励乡镇卫生院（社区卫生服务中心）积极开展门诊慢特病管理工作，建立参保缴费、慢病评估、健康管理、疾病预防等相融合、符合基层健康管理实际的工作机制，采取免费送药、健康查体、公卫消杀等措施，形成全方位多层次的医防融合模式，推动医疗机构由“看病就医为中心”向“健康管理为中心”转变。

（四）夯实长护险基层服务供给能力

14.实现乡镇卫生院长护定点全覆盖。巩固职工、居民长期护理保险全覆盖成果，推动长护服务资源下沉，将全市符合条件的乡镇卫生院、社区卫生服务中心全部纳入长护险定点服务体系。健全适配农村发展的照护服务网络，积极培育农村长护险服务主体，保障农村失能人员平等享受待遇，力争三年内将1万名符合条件的农村失能人员纳入保障范围。探索家庭医生承担失能等级评估服务。

15.建强长护险经办服务中心。加强长护险服务阵地建设，在全市布局建成6个标准化长护险经办服务中心，配合医保部门统筹开展失能等级评估受理、政策咨询解读、待遇审核经办、服务机构监管等一体化业务，配齐专业经办人员，持续优化规范经办流程，打造长护险“一站式”服务平台，切实提升群众办事便利度。

16.加强长护险服务能力建设。按照国家统一部署，逐步扩大康复辅助器具租赁保障范围，推动康复辅助器具租赁提质扩面。规范长期照护队伍建设，常态化开展长期照护师培训，提升专业服务能力，到2027年底，长期照护师占从业人员比重达到20%以上。鼓励实行“两院一体”模式的基层医疗卫生机构，因地制宜开展居家、社区、机构长期照护服务。

（五）实施基层服务能力提升工程

17.推进医保基层服务站点标准化建设。合理规划基层定点医疗机构资源配置，将符合条件的基层医疗卫生机构应纳尽纳。加强医保服务站建设，在基层服务站点全域覆盖的基础上，择优选择建设100个标准化、规范化医保服务站，持续优化基层便民服务供给。健全家庭医生签约激励机制，按照每人每年10元标准，根据实际签约人数和有关规定，向家庭医生及时拨付签约服务费，原则上将不低于70%的签约服务费用于参与家庭医生签约服务人员的薪酬分配，因地制宜细化基本服务包和个性化服务包内容。力争到2026年底，重点人群家庭医生签约覆盖率稳定在90%以上，重点人群满意度提升至94.5%。

18.提高基层医保经办人员业务水平。常态化开展经办人员“业务大比武”“医保政策大讲堂”等活动，提升基层医保经办服务水平。广泛开展“医保明白人”活动，建成6000人医保明白人队伍，让医保政策及时传递至城市农村、千家万户。强化医疗机构医保建设，指导基层医疗卫生机构配强专职医保管理人员，提升医疗机构医保服务能力。推动医保支付资格人员管理向基层延伸，拓展记分应用场景，实现医疗机构挂号系统实时显示记分情况，引导基层医护人员主动规范医疗服务行为。

19.增强基层医保服务便捷性。强化数智赋能，支持基层经办站点配备终端设备、集成人脸识别技术应用，加快推进基层医疗卫生机构刷脸支付、一码支付、移动支付、信用支付等便捷支付体系落地。推进医保经办“智能办”，依托医保智能体为参保群众和基层医疗卫生机构提供24小时线上智能咨询。夯实乡镇（街道）医保服务窗口硬件支撑，全市156个乡镇（街道）统一配置OCR识别系统及扫描设备，压缩手工报销审核时限，提升经办服务效能。

（六）强化信息系统赋能基层发展

20.加快推进“三医”协同数据共享平台建设。会同卫健、市场监管等部门共建“三医”协同平台，创新构建“一个数据底座、一个AI智能引擎、四大价值体系、N个应用场景”的“1+1+4+N”总体架构，聚焦辅政、惠民、助医、促研四大方向，打造参保人医保智慧画像与主动服务、医共体打包付费运行监测、检查检验结果互认、门诊慢特病全流程管理、异地就医信息即时共享等重点应用场景。依托平台向县域医共体推送共享分析数据，推动做实疾病防控、健康管理、转诊会诊和连续服务等工作。

21.深化医保智能监管系统应用。全面推进事前提醒在定点医药机构落地应用，实现医保基金监管向智能预警、源头防控、机构自治转变。2026年底，实现开展统筹基金结算业务的医药机构事前提醒应用覆盖率达90%以上。积极开展长护险监管体系省级试点，创新搭建长期护理保险智能监管系统，实现护理服务全程留痕、服务时限精准管控、违规风险前置预警等全流程监管，守牢长护险基金安全底线。

22.全面建成基层医保服务平台。推进经办服务“村村通”工作，构建市、县、乡、村四级贯通、全域覆盖的基层医保信息系统，实现网络延伸到底、终端布设到村、医保服务直达群众，实现基层参保登记、异地备案、慢特病申办、费用报销等服务事项“一件事”集成下沉，高频业务全程网办、全域通办、就近可办、一次办好。充分应用好国家和省“医保药品云平台”，打造“便民找药”服务场景，更好满足群众和基层医疗卫生机构急需使用的药品查询、配备等需求。

三、实施步骤

根据《关于医保支持基层医疗卫生服务发展的指导意见》要求，结合实际，利用两年左右时间，认真落实医保支持基层14项措施，全面完成各项工作任务目标。

（一）2026年7月，认真学习《指导意见》和市委、市人民政府领导相关指示批示精神，进一步提高思想认识，抢抓重点联系点示范机遇，把医保支持基层医疗卫生服务发展重点联系点工作列入重要议事日程。对照《指导意见》要求进行全面自查，形成《医保支持基层医疗卫生服务发展的措施清单》，对照现行政策，明确下步工作目标，制定具体工作措施。

（二）2026年8月，制定印发《济宁市医保支持基层医疗卫生服务发展重点联系点工作方案》，明确职责任务，召开启动会议，强化“破题攻坚”的决心，主动抓改革、抓推进、抓落实。

（三）2026年9—12月，健全完善定期调度机制，常态化跟踪各项重点任务推进落实情况，对推进缓慢的县（市、区），及时发送工作提醒函，靶向督促工作推进，对多次提醒后仍落实不力的，及时通报当地党委政府，确保各项任务有序推进、如期完成。同时，强化宣传引导，广泛宣传医保支持基层医疗卫生服务发展的重要意义和主要政策措施，营造全社会关注、了解、支持重点联系点建设的良好氛围。

（四）2027年上半年，开展阶段性工作总结评估，梳理工作中的亮点做法和存在问题，完善问题清单、责任清单、整改清单，明确整改措施和完成时限，推动各项工作提质增效。持续加强总额精细化管理，结合上年度基金运行情况，科学合理制定本年度总控预算。强化预算刚性约束，建立动态评估调整机制，进一步加大对基层医疗卫生机构的基金支持力度。

（五）2027年下半年，严格对照工作方案，逐项开展自查验收，确保各项工作任务闭环落实、全面完成。系统总结经验做法，提炼可复制、可推广的改革模式和工作路径，为全国医保支持基层发展贡献“济宁经验”。

四、工作要求

（一）加强组织领导。完善济宁市深化医改会商机制，由市委、市人民政府主要领导担任召集人，市委常委、市人民政府分管领导担任副召集人，将医保支持基层医疗卫生服务发展重点联系点列为重要事项统筹推进。

（二）加强部门联动。建立医保、卫生健康等部门协同联动工作机制，用好深化医改会商机制和医保支付方式改革试点联席会议制度，明确责任单位和人员，确保各项任务有序推进，协同促进基层医疗卫生服务高质量发展。

（三）加强政策保障。医保、卫生健康等部门要强化政策倾斜，用好医保数据定向发布机制，聚焦基金收支情况、基金使用绩效、促进分级诊疗、减轻群众就医负担等维度，深入分析指标数据，引导基层医疗卫生机构积极参与重点联系点建设工作。